Tật đầu nhỏ (Microcephaly)
1. Định nghĩa mở rộng và tỷ lệ hiện mắc
Microcephaly có nghĩa là đầu nhỏ, cụ thể hơn là não nhỏ (micrencephaly). Ở trẻ em và người lớn, microcephaly được định nghĩa bằng trọng lượng não thấp, nhưng trên thực hành, chu vi đầu (HC) nhỏ hơn 2 độ lệch chuẩn hoặc dưới bách phân vị thứ 3 được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán.
Chẩn đoán microcephaly ở thai nhi có thể có hệ quả nghiêm trọng (do mối tương quan nghịch giữa chu vi đầu và khả năng chậm phát triển trí tuệ) , do đó cần đo cẩn thận và sử dụng biểu đồ nomogram phù hợp với giới tính, dân tộc, kích thước cha mẹ và tiền sử gia đình.
Một số tác giả chọn ngưỡng –2 SD, trong khi những tác giả khác chọn –3 SD. Theo Chervenak et al., –3 SD có độ nhạy cao và –4 SD đặc hiệu cao trong chẩn đoán microcephaly.
Tần suất:
Các nghiên cứu quốc tế cho thấy tỷ lệ thay đổi đáng kể do khác biệt về định nghĩa và thời điểm chẩn đoán. Nhật Bản: 0,37–0,86/10.000; Trung Quốc: 0,67/10.000; Canada: 0,1–0,3/10.000; Hoa Kỳ: 5,9–7/10.000; EUROCAT (châu Âu): 0,4–4,3/10.000. Một nghiên cứu cổ điển (Sells, 1977) cho thấy 1,9% trẻ có HC < –2 SD nhưng IQ bình thường, chứng tỏ vòng đầu nhỏ nhẹ không đồng nghĩa với rối loạn phát triển.
2. Nguyên nhân:
Microcephaly có thể xảy ra do:
· Bất thường phát triển não nguyên phát (primary cerebral malformations)
· Thai nhi phơi nhiễm các tác nhân gây quái thai (teratogens)
Đây có thể là một phần của nhiều hội chứng (syndromes) khác nhau, hoặc có thể di truyền theo kiểu Mendel, phổ biến nhất là di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường (autosomal recessive).
Microcephaly được chia thành:
A. Congenital microcephaly (CM) – trước sinh
Isolated (microcephalia vera): chỉ nhỏ đầu, không bất thường thần kinh hay hình thái khác.
Syndromic: kèm dị tật não hoặc ngoài não.
Non-syndromic: có bất thường thần kinh/nhận thức, không có dị dạng cấu trúc.
B. Postnatal microcephaly – sau sinh
Vòng đầu bình thường lúc sinh, nhưng giảm tăng trưởng não trong năm đầu (như Rett, Angelman, CASK).
Cần nghi ngờ khi có chậm tăng trưởng vòng đầu liên tiếp ≥ 3 lần đo
3. Chẩn đoán
Microcephaly là tình trạng tiến triển, việc chẩn đoán thường rất khó khăn ( 80% trẻ có vòng đầu bình thường khi sinh, 90% bình thường ở tam cá nguyệt hai)
Nghi ngờ khi HC < –2 SD, xác định khi < –5 SD hoặc mất cân đối rõ với thân/chi (Lưu ý: chọn lựa biểu đồ phù hợp với dân số)
Các dấu hiệu nghi ngờ: Trán /trợt (sloping forehead), rộng khoang dưới nhện, não bị bóng lưng hộp sọ che.
Siêu âm thần kinh chuyên sâu và MRI giúp xác định bất thường đi kèm.
Hình 1: Số đo đường kính lưỡng đỉnh và vòng đầu của thai nhi 28 tuần dưới 1% (dưới -3SD)
Hình 2: Dấu hiệu trán dốc (gợi ý đầu nhỏ thật sự) , rãnh Sylvius chậm phát triển ở thai 25 tuần, dấu hiệu loạn sản thể chai
- Việc chẩn đoán thai nhi không hề đơn giản và có thể ảnh dễ dẫn đến:
Dương tính giả: có thể dẫn đến đình chỉ thai kỳ sai lầm.
Âm tính giả: sinh ra trẻ microcephaly mà không được phát hiện trước sinh.
Nguyên nhân của những sai lệch này:
⚠️Dương tính giả (False Positive)
Siêu âm đánh giá thấp vòng đầu so với thực tế, đặc biệt >34 tuần hoặc đầu chúc.
Sử dụng biểu đồ không phù hợp
Khác biệt phương pháp đo (HC = 1.62 × [BPD + OFD] vs đo ellipse).
Thiếu hiệu chỉnh theo giới tính và chủng tộc.
Tỉ lệ dương tính giả khi dùng ngưỡng –3SD ≈ 43%, chỉ 57% thật sự microcephaly sau sinh.
⚠️ Âm tính giả (False Negative)
Thai có giảm tốc tăng trưởng vòng đầu (deceleration) nhưng vẫn trong giới hạn bình thường (–2SD).
Microcephaly tiến triển muộn chỉ xuất hiện >27 tuần.
Sai lệch giới tính: thai trai có HC lớn hơn 0.3–0.5 SD → dễ bỏ sót ở bé gái.
Thiếu khảo sát quý III tại nhiều cơ sở.
-Vậy sử dụng bảng tham khảo khác có thể giúp cho chẩn đoán chính xác hơn ?
Theo nghiên cứu của Lebovitz (2016) khi sử dụng các bảng tham khảo khác nhau (Jeanty, Intergrowth 21st, Israel) để đánh giá các trường hợp đầu nhỏ tác giả nhận thấy việc sử dụng các bảng khác nhau có thể tăng được giá trị tiên đoán dương nhưng không đáng kể và có thể làm tăng âm tính giả.
-Khi gặp đầu nhỏ kèm với thai chậm tăng trường nên rất cẩn thận đánh giá HC cũng như cấu trúc thai vì nhiều hội chứng
MOPD I–II (PCNT gene), Seckel, Meier-Gorlin, Taybi-Linder, Trisomy 13/18/21, Cornelia de Lange, SLO, Williams, Wolf-Hirschhorn...
Đa số di truyền lặn NST thường, có biểu hiện sớm và kèm loạn sản xương
-Tác giả Guibaud (2016) trong khi xuất hiện dịch Zika cũng đưa ra khuyến cáo về 8 công cụ trong siêu âm nhằm đánh giá những trường hợp nghi ngờ đầu nhỏ:
Phân tích bối cảnh lâm sàng
Đánh giá mức độ của đầu nhỏ
Khảo sát khoang dưới nhện
Khảo sát rãnh Sylvius
Phân biệt các dạng bất thường vỏ não
Tìm các dấu hiệu tổn thương phá huỷ (clastic)
Khảo sát đường giữa
Khảo sát hố sau
4. Tiên lượng
Tiên lượng phụ thuộc vào dị tật phối hợp: Với các bất thường nặng như Trisomy 13, 18, Meckel, alobar holoprosencephaly → tiên lượng tử vong.
Nếu không có bất thường về cấu trúc tiên lượng phụ thuộc vào kích thước vòng đầu:
–2 đến –3 SD nguy cơ chậm phát triển 10–30%,
< –3 SD nguy cơ chậm phát triển tăng lên 50–60%
Các dữ liệu tiền sản còn hạn chế nhưng gợi ý rằng vòng đầu nhẹ nhỏ không đồng nghĩa với di chứng thần kinh.
5. Xử trí sản khoa
Khi nhận thấy chu vi vòng đầu bắt đầu nhỏ (HC ≤ –2SD hay # bách phân vị 3), cần đánh giá lại các điểm sau
1. Xác định tuổi thai chính xác.
2. Khai thác tiền sử: mẹ, cha, anh chị em.
3. Siêu âm hình thái + siêu âm tim + neurosonography.
4. Xét nghiệm TORCH ± Zika.
5. Đo HC cha mẹ → hiệu chỉnh theo di truyền gia đình.
6. Nếu nghi ngờ → MRI thai (32 tuần).
7. Chọc ối làm CMA, Phân tích gene ± WES (trio nếu có thể).
Tài liệu tham khảo
1. Chervenak FA et al., Obstet Gynecol 1984.
2. den Hollander NS, Wessels MW, Los FJ, Ursem NT, Niermeijer MF, Wladimiroff JW. Congenital microcephaly detected by prenatal ultrasound: genetic aspects and clinical significance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Apr;15(4):282-7. doi: 10.1046/j.1469-0705.2000.00092.x. PMID: 10895445.
3. Stoler-Poria, S., Lev, D., Schweiger, A., Lerman-Sagie, T. and Malinger, G. (2010), Developmental outcome of isolated fetal microcephaly. Ultrasound Obstet Gynecol, 36: 154-158. https://doi.org/10.1002/uog.7556
4. Wang Y et al., Front Genet 2023.
5. Haddad L, Hadi E, Leibovitz Z, Lev D, Shalev Y, Gindes L and Lerman-Sagie T (2024) Small size, big problems: insights and difficulties in prenatal diagnosis of fetal microcephaly. Front. Neurosci. 18:1347506. doi: 10.3389/fnins.2024.1347506
6. EUROCAT Project, 2021.
7. https://fetalmedicine.org/education/fetal-abnormalities/brain/microcephaly
8. Leibovitz Z, Daniel-Spiegel E, Malinger G, Haratz K, Tamarkin M, Gindes L, Schreiber L, Ben-Sira L, Lev D, Shapiro I, Bakry H, Weizman B, Zreik A, Egenburg S, Arad A, Tepper R, Kidron D, Lerman-Sagie T. Prediction of microcephaly at birth using three reference ranges for fetal head circumference: can we improve prenatal diagnosis? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 May;47(5):586-92. doi: 10.1002/uog.15801. PMID: 26511765.
9. Guibaud L, Lacalm A. Diagnostic imaging tools to elucidate decreased cephalic biometry and fetal microcephaly: a systematic analysis of the central nervous system. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Jul;48(1):16-25. doi: 10.1002/uog.15926. PMID: 27015746.